長期護(hù)理保險(xiǎn)制度作為我國多層次社會保障體系的重要組成部分，被稱為養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育5項(xiàng)社會保險(xiǎn)之外的“第六險(xiǎn)”。隨著人口老齡化加速，失能老年人數(shù)量不斷增長，長期護(hù)理保障問題逐步成為社會焦點(diǎn)，關(guān)于長護(hù)險(xiǎn)的話題也備受關(guān)注。2016年6月底，我國組織15個(gè)城市啟動長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)。如今7年過去了，各試點(diǎn)城市探索的情況如何？如何面對人口發(fā)展新常態(tài)，讓更多老人享受有尊嚴(yán)、有質(zhì)量的晚年生活？山東青島市作為全國最早試水長護(hù)險(xiǎn)制度的城市之一，積極探索、先行先試，走出了獨(dú)具特色的長護(hù)險(xiǎn)改革創(chuàng)新之路。
當(dāng)前，我國人口發(fā)展呈現(xiàn)少子化、老齡化、區(qū)域人口增減分化的趨勢性特征。為積極應(yīng)對人口老齡化，我國從2016年起試點(diǎn)建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，至今已覆蓋全國49個(gè)城市、1.45億人，取得了階段性成效。
值得注意的是，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度仍處于試點(diǎn)階段，其制度設(shè)計(jì)、服務(wù)體系、評定標(biāo)準(zhǔn)、管理流程等都在探索之中。作為全國最早試水長護(hù)險(xiǎn)的城市之一，青島遇到過哪些難題，有何解題技巧和創(chuàng)新做法？對此，經(jīng)濟(jì)日報(bào)記者深入青島市醫(yī)療保障局、財(cái)政部門、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)展開調(diào)查。
階梯式探索
青島是一座老齡人口增速快、基數(shù)大、程度高的城市，面臨著失能老人數(shù)量增多、失能人員長期護(hù)理保障不足等諸多難題。青島積極應(yīng)對，在2012年就率先展開了對長護(hù)險(xiǎn)制度的探索。
“10多年前的青島，受籌資水平等因素限制，造成許多失能老人長期住院，把醫(yī)院當(dāng)護(hù)理院。不但費(fèi)用大、陪護(hù)難、照護(hù)成本高，醫(yī)院更是不堪重負(fù)。”青島市醫(yī)保局待遇保障處處長紀(jì)恩卿告訴記者，如何打破住院才能報(bào)銷的僵局，將失能老人從醫(yī)院解脫出來，成為青島當(dāng)時(shí)亟待解決的難題。
為緩解這一日益突出的矛盾，青島開始探索實(shí)施“家庭病床”“老年護(hù)理”也可以享受報(bào)銷的多種失能保障模式。“這在一定程度上緩解了失能老人的照護(hù)問題。但是，面對失能人數(shù)持續(xù)增長，‘家庭病床’‘老年護(hù)理’有些力不從心。”紀(jì)恩卿說，他們進(jìn)而向先進(jìn)國家學(xué)習(xí)，于2012年在全國率先開展了長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度。
“當(dāng)時(shí)重點(diǎn)考慮的是失能人員的醫(yī)療護(hù)理問題，主要為失能人群提供置管、管道護(hù)理、褥瘡護(hù)理、注射等服務(wù)，資金由醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)，費(fèi)用報(bào)銷比例超過90%。”青島醫(yī)保中心生育和護(hù)理保險(xiǎn)處處長田偉說，現(xiàn)在看來，青島在2012年實(shí)施的長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度就是最基礎(chǔ)的1.0版。
然而政策一出，有人支持，也有人反對。“當(dāng)時(shí)國家沒有出臺相應(yīng)政策法規(guī)，青島這項(xiàng)新政一出，迎來很多質(zhì)疑：有人認(rèn)為保險(xiǎn)的定位不清晰，還有人認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)離開執(zhí)業(yè)地點(diǎn)上門提供服務(wù)……”田偉說，好在醫(yī)保部門頂住壓力，依托老年護(hù)理機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)等，快速聚集培養(yǎng)了大量專業(yè)護(hù)理人員提供醫(yī)療服務(wù)。這不僅保障了老年人的護(hù)理服務(wù)需求，也減輕了參保人家庭負(fù)擔(dān)，大大減少了失能老人住院難題。
有了初步經(jīng)驗(yàn)后，青島持續(xù)創(chuàng)新，制度更趨完善，并積累了重要經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，為其他地區(qū)開展同類試點(diǎn)提供了借鑒。國家層面也赴青島調(diào)研，并于2016年印發(fā)《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，正式開啟了長護(hù)險(xiǎn)的全國發(fā)展之旅。由于起步早、經(jīng)驗(yàn)足，青島被確定為國家首批長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市之一。
“國家出臺試點(diǎn)文件后，長護(hù)險(xiǎn)有了更為清晰的界定：即為年老、疾病、傷殘等原因，導(dǎo)致生活不能自理的長期失能人員，提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)保障或資金的社會保險(xiǎn)制度。”青島醫(yī)保中心生育和護(hù)理保險(xiǎn)處副處長唐林鳳說，有了國家政策支撐，青島在2018年重新修訂了長護(hù)險(xiǎn)制度，實(shí)施《青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)暫行辦法》，在原來保障參保職工醫(yī)療護(hù)理的基礎(chǔ)上又增加了生活照料。自此，青島開啟了長護(hù)險(xiǎn)2.0時(shí)代。
“我母親患冠心病、腦梗塞等多種疾病，生活不能自理。雖然護(hù)理機(jī)構(gòu)可以上門提供健康管理、醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)，但老人的生活照料也面臨不少困難。”于秀美家住青島市北區(qū)，她的孩子告訴記者，青島的長護(hù)險(xiǎn)制度保障范圍擴(kuò)展到生活照料，解決了不少為老人洗澡、理發(fā)等實(shí)際生活難題。
經(jīng)過幾年穩(wěn)扎穩(wěn)打，青島在政策上已經(jīng)覆蓋了參保職工和參保居民，但兩類人群實(shí)際享受的待遇差別很大。護(hù)理保險(xiǎn)制度彼時(shí)僅對參保居民的醫(yī)療護(hù)理進(jìn)行保障，而參保居民尤其是農(nóng)村地區(qū)失能老人，對生活照護(hù)服務(wù)的需求也很強(qiáng)烈。為破解農(nóng)村地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋面窄這一民生短板，長護(hù)險(xiǎn)3.0版呼之欲出。
2021年青島深化改革，出臺了《青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)辦法》，提出“農(nóng)村護(hù)理保險(xiǎn)提升計(jì)劃”，經(jīng)評估為失能三、四、五級或重度失智的農(nóng)村參保居民，可以與參保職工一樣享受醫(yī)療護(hù)理和生活照料雙重保障。
倪合海家住青島萊西市日莊鎮(zhèn)門家莊村，2018年起因癱瘓生活無法自理。在外打工的兒子倪太寶只好辭工回家照顧老人，但家里沒了收入，生活日益艱難。青島實(shí)施“農(nóng)村護(hù)理保險(xiǎn)提升計(jì)劃”后，當(dāng)?shù)囟c(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)立刻為倪合海辦理了居家護(hù)理，康復(fù)人員每周上門為老人開展康復(fù)訓(xùn)練。5個(gè)月后，他的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，倪太寶也放心外出打工了。更讓一家人高興的是，兒媳婦崔曉燕通過培訓(xùn)成為一名護(hù)理員，不僅能更好地照料自家老人，還能照顧周邊失能老人，月收入有4000元。
萊西市醫(yī)保中心主任萬全法算了一筆賬：倪合海每周享受2小時(shí)居家護(hù)理，費(fèi)用100元。其中80元由長護(hù)險(xiǎn)支付，個(gè)人承擔(dān)20元，一年花費(fèi)僅1000多元。子女從病榻邊解脫出來還能重新工作。“說一份長護(hù)險(xiǎn)挽救一個(gè)家庭，在某種意義上并不夸張。”
自2016年試點(diǎn)至今，青島長護(hù)險(xiǎn)制度已覆蓋全市909萬參保職工和城鄉(xiāng)居民，惠及12萬余名重度失能失智人員。從職工到居民、從城市到農(nóng)村、從醫(yī)療護(hù)理到生活照料、從被動保障到主動預(yù)防的不斷蛻變與發(fā)展，青島形成了階梯式推進(jìn)機(jī)制，使長護(hù)險(xiǎn)深入民心，成為破解“一人失能、全家失衡”的良方。
多渠道籌資
在長護(hù)險(xiǎn)制度實(shí)施過程中，資金籌集是核心問題。縱觀全國，長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)均從城鎮(zhèn)職工開始。這是由于職工醫(yī)保較為完善，籌資能力相對較強(qiáng)，運(yùn)行相對良好。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則相對緊張，尤其是新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并之后，壓力更大。“過去，長護(hù)險(xiǎn)籌資渠道單一，僅靠醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)，給護(hù)理機(jī)構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn)低。”紀(jì)恩卿說，護(hù)理機(jī)構(gòu)到農(nóng)村服務(wù)一名居民，除去成本所剩無幾，服務(wù)積極性一直不高。
農(nóng)村短板要補(bǔ)齊，光有制度不夠，還得解決資金難題。“考慮到資金可持續(xù)性問題，我們將長護(hù)資金由原來的單一從醫(yī)?；饎潛?，向個(gè)人、財(cái)政、醫(yī)保等多渠道籌資機(jī)制轉(zhuǎn)變。”田偉告訴記者，青島通過優(yōu)化多元籌資機(jī)制，建立居民護(hù)理保險(xiǎn)資金專用賬戶，按照每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)籌集資金，用于支付長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用；并創(chuàng)新建立了職工和居民護(hù)理保險(xiǎn)調(diào)劑金，為全面推動制度向農(nóng)村拓展做好資金儲備。
有了資金，就可以提高居民護(hù)理保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)?？紤]到承受能力，居民支付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為多少合適？兩年來，青島醫(yī)保部門工作人員走街入戶、埋頭摸索，通過大量走訪調(diào)研，根據(jù)實(shí)際情況統(tǒng)籌考慮資金承受能力與參保人實(shí)際需求，最終確定生活照料的保障內(nèi)容和水平與職工保持一致，將參保居民長護(hù)險(xiǎn)支付水平按照職工支付水平的70%左右設(shè)計(jì)，并將居民醫(yī)療護(hù)理包干支付標(biāo)準(zhǔn)提高至5000元/年。
“服務(wù)一名農(nóng)村居民，護(hù)理機(jī)構(gòu)不僅能拿到最高5000元的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，還能按照被照護(hù)人員失能等級，拿到5400元至12600元不等的照護(hù)服務(wù)費(fèi)。”唐林鳳說，新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，護(hù)理機(jī)構(gòu)的積極性高了，參保居民享受服務(wù)的花銷也小了，這使得長護(hù)險(xiǎn)制度迅速推廣。之前平度、萊西等地區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率不足30%，自從新支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，入住率提高到了60%至70%，有些地方達(dá)到了80%。
“多虧有了支付新標(biāo)準(zhǔn)的長護(hù)險(xiǎn)，才讓我們一家人又燃起了生活新希望。”即墨區(qū)田橫鎮(zhèn)崔詔村村民劉淑貞告訴記者，“父母患病癱瘓?jiān)诖捕嗄辏郧懊看螏麄內(nèi)ナ袇^(qū)醫(yī)院看病，我都得租一輛車，還要請鄰居幫忙，折騰大半天。由于不會護(hù)理，二老褥瘡遲遲不見好，看著他們被病痛折磨，我光掉淚沒法子?，F(xiàn)在護(hù)理員定期上門服務(wù)，清理褥瘡、調(diào)整用藥。從前年起，二老沒再跑過醫(yī)院。”保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)提高后，劉淑貞家的生活壓力減輕不少。過去每月買藥花近1000元，現(xiàn)在經(jīng)過報(bào)銷，藥費(fèi)自付四五十元，生活照料1小時(shí)只需10元。
像劉淑貞家“嘗鮮”長護(hù)險(xiǎn)的案例，在青島農(nóng)村地區(qū)屢見不鮮。對于這項(xiàng)新政，村民們紛紛點(diǎn)贊：“這真是實(shí)實(shí)在在減輕了我們的負(fù)擔(dān)！”
新支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施以來，青島市享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的參保居民人數(shù)累計(jì)達(dá)到3萬余人。隨著居民護(hù)理保險(xiǎn)的支出數(shù)額越來越大，使用可持續(xù)性問題浮出水面。“今年起，青島決定為居民長護(hù)險(xiǎn)資金新增財(cái)政補(bǔ)貼每人每年30元。”青島市財(cái)政局社會保障處處長高錚說，有了這筆錢，居民長護(hù)險(xiǎn)的資金盤子充盈起來，按照去年支出水平計(jì)算，統(tǒng)籌金劃轉(zhuǎn)再加上財(cái)政的這部分支出就夠用了。
紀(jì)恩卿表示，在長護(hù)險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)與試點(diǎn)實(shí)施過程中，資金籌集是基礎(chǔ)與核心，事關(guān)其實(shí)施推廣和可持續(xù)發(fā)展。只有構(gòu)建起真正意義上的多元化籌資渠道，逐步降低對醫(yī)?；鸬囊蕾囆?，形成動態(tài)調(diào)整的籌資機(jī)制，增強(qiáng)長護(hù)險(xiǎn)制度的可持續(xù)性，才能真正有效緩解居民照護(hù)負(fù)擔(dān)與財(cái)政壓力，促進(jìn)長護(hù)險(xiǎn)制度從試點(diǎn)到推廣的平穩(wěn)過渡，讓更多人獲益。
市場化運(yùn)營
從2012年實(shí)施長護(hù)險(xiǎn)以來，青島積累了不少經(jīng)驗(yàn)，這些年，也有不少城市跑來取經(jīng)，但往往都是“經(jīng)雖好，卻沒法念”，這又是為啥？
“如果沒有大量護(hù)理機(jī)構(gòu)作支撐，就沒法干好這個(gè)活兒。”唐林鳳快人快語，早在長護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)前，青島就非常注重護(hù)理機(jī)構(gòu)的培育，目前定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)已超過1000家。外地試點(diǎn)地區(qū)取不走真經(jīng)的主要原因，在于護(hù)理機(jī)構(gòu)的培育過程需要一個(gè)較長周期。“另外，這個(gè)真經(jīng)里還有一個(gè)‘招式’很難學(xué)，我們叫它‘整合式’服務(wù)。”唐林鳳補(bǔ)充道，“整合式”服務(wù)就是把一個(gè)人看作一個(gè)整體，提供的服務(wù)由一個(gè)機(jī)構(gòu)來整體輸出。通過整合，青島將保障對象需要的服務(wù)匯聚在一個(gè)護(hù)理機(jī)構(gòu)里，一次性配齊資源，既提高了服務(wù)便利性，也更有利于長護(hù)險(xiǎn)的推廣與落地。
平度市李園街道辦事處衛(wèi)生院就是將長護(hù)服務(wù)與“家庭醫(yī)師簽約服務(wù)”進(jìn)行整合的典型。他們將醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員和其他專業(yè)技術(shù)人員整合到一起，搭建起“3+X”模式簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，使失能人員足不出戶享受“一站式”長護(hù)的個(gè)性化服務(wù)、家庭醫(yī)生的綜合醫(yī)療服務(wù)。
“我們還吸納了轄區(qū)一體化衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生、院派診所醫(yī)生為骨干，具體負(fù)責(zé)各村、居委會和社區(qū)長護(hù)工作的組織實(shí)施，重點(diǎn)在基層信息篩選、上門服務(wù)等方面下足功夫。”李園街道辦事處衛(wèi)生院院長杜振芝介紹，這不僅解決了衛(wèi)生院團(tuán)隊(duì)鞭長莫及的問題，還實(shí)現(xiàn)了鎮(zhèn)村服務(wù)的聯(lián)合互動及無縫銜接，保證了長護(hù)服務(wù)落地落實(shí)落細(xì)。
“現(xiàn)在的長護(hù)服務(wù)太方便了，我們有急事，打個(gè)電話到衛(wèi)生院，立馬有人上門服務(wù)。”江淑貞老人的家屬說，上級醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)每月還會到平度坐診，讓老人在家門口就能享受高水平醫(yī)療服務(wù)。
隨著有需求者越來越多，僅依靠公立護(hù)理機(jī)構(gòu)無法承擔(dān)眾多需求。為此，青島積極探索引入社會力量為長護(hù)險(xiǎn)提供服務(wù)，并將市場化改革內(nèi)嵌于長護(hù)險(xiǎn)建設(shè)全過程，通過長護(hù)險(xiǎn)資金持續(xù)穩(wěn)定投入，撬動社會資本全面參與長護(hù)險(xiǎn)工作。
“我們是本土成長起來的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)，服務(wù)板塊分為機(jī)構(gòu)服務(wù)和居家服務(wù)兩大類，依托21家養(yǎng)老院、20家鎮(zhèn)級居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心、30個(gè)服務(wù)站、3家醫(yī)院、7家診所開展長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)。”青島萬林康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)集團(tuán)醫(yī)養(yǎng)事業(yè)部總經(jīng)理劉序田介紹，他們以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為切入點(diǎn)，構(gòu)建起了“機(jī)構(gòu)、社區(qū)、居家三位一體，醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相融合”的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化體系，形成了初具規(guī)模的護(hù)理連鎖品牌。
萬林康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)集團(tuán)的發(fā)展，得益于青島公平開放的市場環(huán)境。青島長護(hù)險(xiǎn)從一開始，就是政府搭臺，機(jī)構(gòu)唱戲。按照“政府+市場”的思路，政府加大政策引導(dǎo)扶持力度，營造公平競爭的市場環(huán)境，推動護(hù)理機(jī)構(gòu)良性發(fā)展，實(shí)現(xiàn)護(hù)理資源優(yōu)化配置。堅(jiān)持公辦民營、本地外地一視同仁的發(fā)展原則，采取護(hù)理保險(xiǎn)資金購買護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的支付方式，一路呵護(hù)機(jī)構(gòu)朝著可持續(xù)經(jīng)營方向發(fā)展。
劉序田指著電腦屏幕上標(biāo)滿密密麻麻圖標(biāo)的“照護(hù)地圖”向記者介紹，“人形圖標(biāo)是老人家的位置，紫色圖標(biāo)是我們員工的居住地，戴醫(yī)生帽的是服務(wù)人員動態(tài)的服務(wù)位置，通過政府政策扶持，我們的服務(wù)點(diǎn)覆蓋了青島全市，累計(jì)服務(wù)失能老人超過800萬人次”。
通過撬動社會力量共同參與長護(hù)險(xiǎn)工作，青島已經(jīng)形成了良性的市場化運(yùn)營機(jī)制。紀(jì)恩卿表示，目前，青島市已有定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)1085家，其中民營機(jī)構(gòu)占87％，承擔(dān)95％以上的服務(wù)任務(wù)，以民營機(jī)構(gòu)為主體的照護(hù)服務(wù)格局已逐漸形成。
多維度監(jiān)督
隨著受益人數(shù)與服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量不斷攀升，如何確保服務(wù)的真實(shí)性和優(yōu)質(zhì)性，成為長護(hù)險(xiǎn)制度高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵。針對監(jiān)督難問題，多年來，青島形成了一套多維度監(jiān)督機(jī)制。
田偉介紹，青島堅(jiān)持政府主導(dǎo)下的社會共治，調(diào)動整合行業(yè)部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各方信息監(jiān)管資源，構(gòu)建起職能部門日常監(jiān)管、專項(xiàng)稽查、行業(yè)自律、第三方評估有機(jī)融合的綜合監(jiān)管體系，并建立涵蓋全鏈條的監(jiān)管體系。
與很多城市將失能等級評估的工作交給第三方機(jī)構(gòu)不同，青島市參保人長護(hù)險(xiǎn)待遇申請受理和失能等級評估均由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。一方面是商保機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)服務(wù)發(fā)展情況較好、專業(yè)人員數(shù)量較多，可以形成競爭力；另一方面是經(jīng)過評估，社會化運(yùn)作可以提升長護(hù)險(xiǎn)的運(yùn)行效率，彌補(bǔ)醫(yī)保部門人手不足。
張剛是太平養(yǎng)老青島分公司的一名評估師，日常工作就是走家串戶開展現(xiàn)場評估。“我與同事兩人結(jié)成一組，現(xiàn)場對申請人的生活能力、認(rèn)知能力等進(jìn)行評估。這些一手資料還要在單位的評估師小組參與下綜合評估，才能最終確定申請人是否可以享受長護(hù)險(xiǎn)政策待遇。評估辦理的規(guī)定時(shí)限是20個(gè)工作日，我們的辦理時(shí)效在16個(gè)工作日左右。對于某些情況危重的申請人，可申請開辟‘綠色通道’，盡可能縮短評估時(shí)效。”在他看來，青島醫(yī)保部門在商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)培育了穩(wěn)定的專業(yè)評估隊(duì)伍，由承擔(dān)長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦的商保公司來評估鑒定，更有利于嚴(yán)格把控評估工作質(zhì)量。
為提高長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)管便利性，青島還建成了集“申請、評估、查詢、服務(wù)、結(jié)算、評價(jià)、監(jiān)督”于一體的長護(hù)險(xiǎn)信息化監(jiān)管平臺，提升監(jiān)管質(zhì)效。
“我們在2018年開發(fā)應(yīng)用了護(hù)理服務(wù)APP和智能監(jiān)管平臺，通過信息化途徑實(shí)現(xiàn)了長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)管。”唐林鳳拿起手機(jī)向記者展示，護(hù)理服務(wù)APP目前已實(shí)現(xiàn)GPS定位、人臉識別、護(hù)理時(shí)長記錄、滿意度評價(jià)等功能，有效解決了服務(wù)人員“來沒來”“干沒干”等監(jiān)管難題。醫(yī)保部門還配有專門監(jiān)管隊(duì)伍，多維度加強(qiáng)監(jiān)管力度，提升服務(wù)效能。
“監(jiān)管團(tuán)隊(duì)在發(fā)現(xiàn)異常工單后，會立即上門核實(shí)。”唐林鳳說，護(hù)理機(jī)構(gòu)隱瞞真實(shí)情況或者提供虛假文件，都會被識別到，平臺篩查出的異常服務(wù)數(shù)據(jù)，經(jīng)核實(shí)確屬違規(guī)的嚴(yán)格按規(guī)定處理。
多維度強(qiáng)有力的監(jiān)督機(jī)制也敦促各機(jī)構(gòu)不斷完善自身服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)水平。“為將護(hù)理工作做到位，我們根據(jù)青島市《長期護(hù)理保險(xiǎn)管理與服務(wù)》地方標(biāo)準(zhǔn)體系的10個(gè)地方標(biāo)準(zhǔn)要求，借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，形成了萬林服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，編制了30套《部門操作手冊》，以口袋書形式發(fā)給員工，方便閱讀學(xué)習(xí)。”劉序田說，他們還開發(fā)了智慧養(yǎng)老服務(wù)平臺“萬林智護(hù)”，通過數(shù)字化監(jiān)督員工行為規(guī)范。
采訪中，記者跟隨萬林康養(yǎng)的護(hù)理員劉風(fēng)民來到嶗山區(qū)王家村王京壽老人家。走進(jìn)家門后，他打開護(hù)理服務(wù)APP，現(xiàn)場拍照簽到，向后臺實(shí)時(shí)上傳信息，隨即投入到緊張有序的工作中，為老人洗澡、剪指甲、按摩。1個(gè)小時(shí)護(hù)理任務(wù)完成后，他再次拍照打卡，后臺同步生成護(hù)理確認(rèn)單。臨走時(shí)，王京壽老人的老伴滿是感激：“我們對服務(wù)非常滿意。”
“我們可以從監(jiān)控系統(tǒng)準(zhǔn)確得知護(hù)理人員何時(shí)到達(dá)、何時(shí)離開，還會通過視頻通話等方式不定期抽查，對護(hù)理工作起到了有效監(jiān)管。”唐林鳳說。
通過系統(tǒng)打底，數(shù)據(jù)分析，結(jié)合人工監(jiān)管的形式，青島長護(hù)險(xiǎn)建立了政府考核、機(jī)構(gòu)配合，專項(xiàng)稽核、舉報(bào)稽核共同支撐，實(shí)地入戶走訪、網(wǎng)上數(shù)據(jù)篩查互補(bǔ)的多維度監(jiān)督機(jī)制。從委托經(jīng)辦的商保機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)再到護(hù)理服務(wù)人員均處于全方位監(jiān)督之下。從長護(hù)險(xiǎn)萌芽、試點(diǎn)到現(xiàn)在，青島為全國提供了一系列有益、可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。
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當(dāng)前，我國人口發(fā)展呈現(xiàn)少子化、老齡化、區(qū)域人口增減分化的趨勢性特征。為積極應(yīng)對人口老齡化，我國從2016年起試點(diǎn)建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，至今已覆蓋全國49個(gè)城市、1.45億人，取得了階段性成效。
值得注意的是，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度仍處于試點(diǎn)階段，其制度設(shè)計(jì)、服務(wù)體系、評定標(biāo)準(zhǔn)、管理流程等都在探索之中。作為全國最早試水長護(hù)險(xiǎn)的城市之一，青島遇到過哪些難題，有何解題技巧和創(chuàng)新做法？對此，經(jīng)濟(jì)日報(bào)記者深入青島市醫(yī)療保障局、財(cái)政部門、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)展開調(diào)查。
階梯式探索
青島是一座老齡人口增速快、基數(shù)大、程度高的城市，面臨著失能老人數(shù)量增多、失能人員長期護(hù)理保障不足等諸多難題。青島積極應(yīng)對，在2012年就率先展開了對長護(hù)險(xiǎn)制度的探索。
“10多年前的青島，受籌資水平等因素限制，造成許多失能老人長期住院，把醫(yī)院當(dāng)護(hù)理院。不但費(fèi)用大、陪護(hù)難、照護(hù)成本高，醫(yī)院更是不堪重負(fù)。”青島市醫(yī)保局待遇保障處處長紀(jì)恩卿告訴記者，如何打破住院才能報(bào)銷的僵局，將失能老人從醫(yī)院解脫出來，成為青島當(dāng)時(shí)亟待解決的難題。
為緩解這一日益突出的矛盾，青島開始探索實(shí)施“家庭病床”“老年護(hù)理”也可以享受報(bào)銷的多種失能保障模式。“這在一定程度上緩解了失能老人的照護(hù)問題。但是，面對失能人數(shù)持續(xù)增長，‘家庭病床’‘老年護(hù)理’有些力不從心。”紀(jì)恩卿說，他們進(jìn)而向先進(jìn)國家學(xué)習(xí)，于2012年在全國率先開展了長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度。
“當(dāng)時(shí)重點(diǎn)考慮的是失能人員的醫(yī)療護(hù)理問題，主要為失能人群提供置管、管道護(hù)理、褥瘡護(hù)理、注射等服務(wù)，資金由醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)，費(fèi)用報(bào)銷比例超過90%。”青島醫(yī)保中心生育和護(hù)理保險(xiǎn)處處長田偉說，現(xiàn)在看來，青島在2012年實(shí)施的長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度就是最基礎(chǔ)的1.0版。
然而政策一出，有人支持，也有人反對。“當(dāng)時(shí)國家沒有出臺相應(yīng)政策法規(guī)，青島這項(xiàng)新政一出，迎來很多質(zhì)疑：有人認(rèn)為保險(xiǎn)的定位不清晰，還有人認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)離開執(zhí)業(yè)地點(diǎn)上門提供服務(wù)……”田偉說，好在醫(yī)保部門頂住壓力，依托老年護(hù)理機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)等，快速聚集培養(yǎng)了大量專業(yè)護(hù)理人員提供醫(yī)療服務(wù)。這不僅保障了老年人的護(hù)理服務(wù)需求，也減輕了參保人家庭負(fù)擔(dān)，大大減少了失能老人住院難題。
有了初步經(jīng)驗(yàn)后，青島持續(xù)創(chuàng)新，制度更趨完善，并積累了重要經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，為其他地區(qū)開展同類試點(diǎn)提供了借鑒。國家層面也赴青島調(diào)研，并于2016年印發(fā)《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，正式開啟了長護(hù)險(xiǎn)的全國發(fā)展之旅。由于起步早、經(jīng)驗(yàn)足，青島被確定為國家首批長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市之一。
“國家出臺試點(diǎn)文件后，長護(hù)險(xiǎn)有了更為清晰的界定：即為年老、疾病、傷殘等原因，導(dǎo)致生活不能自理的長期失能人員，提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)保障或資金的社會保險(xiǎn)制度。”青島醫(yī)保中心生育和護(hù)理保險(xiǎn)處副處長唐林鳳說，有了國家政策支撐，青島在2018年重新修訂了長護(hù)險(xiǎn)制度，實(shí)施《青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)暫行辦法》，在原來保障參保職工醫(yī)療護(hù)理的基礎(chǔ)上又增加了生活照料。自此，青島開啟了長護(hù)險(xiǎn)2.0時(shí)代。
“我母親患冠心病、腦梗塞等多種疾病，生活不能自理。雖然護(hù)理機(jī)構(gòu)可以上門提供健康管理、醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)，但老人的生活照料也面臨不少困難。”于秀美家住青島市北區(qū)，她的孩子告訴記者，青島的長護(hù)險(xiǎn)制度保障范圍擴(kuò)展到生活照料，解決了不少為老人洗澡、理發(fā)等實(shí)際生活難題。
經(jīng)過幾年穩(wěn)扎穩(wěn)打，青島在政策上已經(jīng)覆蓋了參保職工和參保居民，但兩類人群實(shí)際享受的待遇差別很大。護(hù)理保險(xiǎn)制度彼時(shí)僅對參保居民的醫(yī)療護(hù)理進(jìn)行保障，而參保居民尤其是農(nóng)村地區(qū)失能老人，對生活照護(hù)服務(wù)的需求也很強(qiáng)烈。為破解農(nóng)村地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋面窄這一民生短板，長護(hù)險(xiǎn)3.0版呼之欲出。
2021年青島深化改革，出臺了《青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)辦法》，提出“農(nóng)村護(hù)理保險(xiǎn)提升計(jì)劃”，經(jīng)評估為失能三、四、五級或重度失智的農(nóng)村參保居民，可以與參保職工一樣享受醫(yī)療護(hù)理和生活照料雙重保障。
倪合海家住青島萊西市日莊鎮(zhèn)門家莊村，2018年起因癱瘓生活無法自理。在外打工的兒子倪太寶只好辭工回家照顧老人，但家里沒了收入，生活日益艱難。青島實(shí)施“農(nóng)村護(hù)理保險(xiǎn)提升計(jì)劃”后，當(dāng)?shù)囟c(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)立刻為倪合海辦理了居家護(hù)理，康復(fù)人員每周上門為老人開展康復(fù)訓(xùn)練。5個(gè)月后，他的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，倪太寶也放心外出打工了。更讓一家人高興的是，兒媳婦崔曉燕通過培訓(xùn)成為一名護(hù)理員，不僅能更好地照料自家老人，還能照顧周邊失能老人，月收入有4000元。
萊西市醫(yī)保中心主任萬全法算了一筆賬：倪合海每周享受2小時(shí)居家護(hù)理，費(fèi)用100元。其中80元由長護(hù)險(xiǎn)支付，個(gè)人承擔(dān)20元，一年花費(fèi)僅1000多元。子女從病榻邊解脫出來還能重新工作。“說一份長護(hù)險(xiǎn)挽救一個(gè)家庭，在某種意義上并不夸張。”
自2016年試點(diǎn)至今，青島長護(hù)險(xiǎn)制度已覆蓋全市909萬參保職工和城鄉(xiāng)居民，惠及12萬余名重度失能失智人員。從職工到居民、從城市到農(nóng)村、從醫(yī)療護(hù)理到生活照料、從被動保障到主動預(yù)防的不斷蛻變與發(fā)展，青島形成了階梯式推進(jìn)機(jī)制，使長護(hù)險(xiǎn)深入民心，成為破解“一人失能、全家失衡”的良方。
多渠道籌資
在長護(hù)險(xiǎn)制度實(shí)施過程中，資金籌集是核心問題。縱觀全國，長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)均從城鎮(zhèn)職工開始。這是由于職工醫(yī)保較為完善，籌資能力相對較強(qiáng)，運(yùn)行相對良好。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則相對緊張，尤其是新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并之后，壓力更大。“過去，長護(hù)險(xiǎn)籌資渠道單一，僅靠醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)，給護(hù)理機(jī)構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn)低。”紀(jì)恩卿說，護(hù)理機(jī)構(gòu)到農(nóng)村服務(wù)一名居民，除去成本所剩無幾，服務(wù)積極性一直不高。
農(nóng)村短板要補(bǔ)齊，光有制度不夠，還得解決資金難題。“考慮到資金可持續(xù)性問題，我們將長護(hù)資金由原來的單一從醫(yī)?；饎潛?，向個(gè)人、財(cái)政、醫(yī)保等多渠道籌資機(jī)制轉(zhuǎn)變。”田偉告訴記者，青島通過優(yōu)化多元籌資機(jī)制，建立居民護(hù)理保險(xiǎn)資金專用賬戶，按照每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)籌集資金，用于支付長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用；并創(chuàng)新建立了職工和居民護(hù)理保險(xiǎn)調(diào)劑金，為全面推動制度向農(nóng)村拓展做好資金儲備。
有了資金，就可以提高居民護(hù)理保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)?？紤]到承受能力，居民支付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為多少合適？兩年來，青島醫(yī)保部門工作人員走街入戶、埋頭摸索，通過大量走訪調(diào)研，根據(jù)實(shí)際情況統(tǒng)籌考慮資金承受能力與參保人實(shí)際需求，最終確定生活照料的保障內(nèi)容和水平與職工保持一致，將參保居民長護(hù)險(xiǎn)支付水平按照職工支付水平的70%左右設(shè)計(jì)，并將居民醫(yī)療護(hù)理包干支付標(biāo)準(zhǔn)提高至5000元/年。
“服務(wù)一名農(nóng)村居民，護(hù)理機(jī)構(gòu)不僅能拿到最高5000元的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，還能按照被照護(hù)人員失能等級，拿到5400元至12600元不等的照護(hù)服務(wù)費(fèi)。”唐林鳳說，新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，護(hù)理機(jī)構(gòu)的積極性高了，參保居民享受服務(wù)的花銷也小了，這使得長護(hù)險(xiǎn)制度迅速推廣。之前平度、萊西等地區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率不足30%，自從新支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，入住率提高到了60%至70%，有些地方達(dá)到了80%。
“多虧有了支付新標(biāo)準(zhǔn)的長護(hù)險(xiǎn)，才讓我們一家人又燃起了生活新希望。”即墨區(qū)田橫鎮(zhèn)崔詔村村民劉淑貞告訴記者，“父母患病癱瘓?jiān)诖捕嗄辏郧懊看螏麄內(nèi)ナ袇^(qū)醫(yī)院看病，我都得租一輛車，還要請鄰居幫忙，折騰大半天。由于不會護(hù)理，二老褥瘡遲遲不見好，看著他們被病痛折磨，我光掉淚沒法子?，F(xiàn)在護(hù)理員定期上門服務(wù)，清理褥瘡、調(diào)整用藥。從前年起，二老沒再跑過醫(yī)院。”保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)提高后，劉淑貞家的生活壓力減輕不少。過去每月買藥花近1000元，現(xiàn)在經(jīng)過報(bào)銷，藥費(fèi)自付四五十元，生活照料1小時(shí)只需10元。
像劉淑貞家“嘗鮮”長護(hù)險(xiǎn)的案例，在青島農(nóng)村地區(qū)屢見不鮮。對于這項(xiàng)新政，村民們紛紛點(diǎn)贊：“這真是實(shí)實(shí)在在減輕了我們的負(fù)擔(dān)！”
新支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施以來，青島市享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的參保居民人數(shù)累計(jì)達(dá)到3萬余人。隨著居民護(hù)理保險(xiǎn)的支出數(shù)額越來越大，使用可持續(xù)性問題浮出水面。“今年起，青島決定為居民長護(hù)險(xiǎn)資金新增財(cái)政補(bǔ)貼每人每年30元。”青島市財(cái)政局社會保障處處長高錚說，有了這筆錢，居民長護(hù)險(xiǎn)的資金盤子充盈起來，按照去年支出水平計(jì)算，統(tǒng)籌金劃轉(zhuǎn)再加上財(cái)政的這部分支出就夠用了。
紀(jì)恩卿表示，在長護(hù)險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)與試點(diǎn)實(shí)施過程中，資金籌集是基礎(chǔ)與核心，事關(guān)其實(shí)施推廣和可持續(xù)發(fā)展。只有構(gòu)建起真正意義上的多元化籌資渠道，逐步降低對醫(yī)?；鸬囊蕾囆?，形成動態(tài)調(diào)整的籌資機(jī)制，增強(qiáng)長護(hù)險(xiǎn)制度的可持續(xù)性，才能真正有效緩解居民照護(hù)負(fù)擔(dān)與財(cái)政壓力，促進(jìn)長護(hù)險(xiǎn)制度從試點(diǎn)到推廣的平穩(wěn)過渡，讓更多人獲益。
市場化運(yùn)營
從2012年實(shí)施長護(hù)險(xiǎn)以來，青島積累了不少經(jīng)驗(yàn)，這些年，也有不少城市跑來取經(jīng)，但往往都是“經(jīng)雖好，卻沒法念”，這又是為啥？
“如果沒有大量護(hù)理機(jī)構(gòu)作支撐，就沒法干好這個(gè)活兒。”唐林鳳快人快語，早在長護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)前，青島就非常注重護(hù)理機(jī)構(gòu)的培育，目前定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)已超過1000家。外地試點(diǎn)地區(qū)取不走真經(jīng)的主要原因，在于護(hù)理機(jī)構(gòu)的培育過程需要一個(gè)較長周期。“另外，這個(gè)真經(jīng)里還有一個(gè)‘招式’很難學(xué)，我們叫它‘整合式’服務(wù)。”唐林鳳補(bǔ)充道，“整合式”服務(wù)就是把一個(gè)人看作一個(gè)整體，提供的服務(wù)由一個(gè)機(jī)構(gòu)來整體輸出。通過整合，青島將保障對象需要的服務(wù)匯聚在一個(gè)護(hù)理機(jī)構(gòu)里，一次性配齊資源，既提高了服務(wù)便利性，也更有利于長護(hù)險(xiǎn)的推廣與落地。
平度市李園街道辦事處衛(wèi)生院就是將長護(hù)服務(wù)與“家庭醫(yī)師簽約服務(wù)”進(jìn)行整合的典型。他們將醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員和其他專業(yè)技術(shù)人員整合到一起，搭建起“3+X”模式簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，使失能人員足不出戶享受“一站式”長護(hù)的個(gè)性化服務(wù)、家庭醫(yī)生的綜合醫(yī)療服務(wù)。
“我們還吸納了轄區(qū)一體化衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生、院派診所醫(yī)生為骨干，具體負(fù)責(zé)各村、居委會和社區(qū)長護(hù)工作的組織實(shí)施，重點(diǎn)在基層信息篩選、上門服務(wù)等方面下足功夫。”李園街道辦事處衛(wèi)生院院長杜振芝介紹，這不僅解決了衛(wèi)生院團(tuán)隊(duì)鞭長莫及的問題，還實(shí)現(xiàn)了鎮(zhèn)村服務(wù)的聯(lián)合互動及無縫銜接，保證了長護(hù)服務(wù)落地落實(shí)落細(xì)。
“現(xiàn)在的長護(hù)服務(wù)太方便了，我們有急事，打個(gè)電話到衛(wèi)生院，立馬有人上門服務(wù)。”江淑貞老人的家屬說，上級醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)每月還會到平度坐診，讓老人在家門口就能享受高水平醫(yī)療服務(wù)。
隨著有需求者越來越多，僅依靠公立護(hù)理機(jī)構(gòu)無法承擔(dān)眾多需求。為此，青島積極探索引入社會力量為長護(hù)險(xiǎn)提供服務(wù)，并將市場化改革內(nèi)嵌于長護(hù)險(xiǎn)建設(shè)全過程，通過長護(hù)險(xiǎn)資金持續(xù)穩(wěn)定投入，撬動社會資本全面參與長護(hù)險(xiǎn)工作。
“我們是本土成長起來的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)，服務(wù)板塊分為機(jī)構(gòu)服務(wù)和居家服務(wù)兩大類，依托21家養(yǎng)老院、20家鎮(zhèn)級居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心、30個(gè)服務(wù)站、3家醫(yī)院、7家診所開展長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)。”青島萬林康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)集團(tuán)醫(yī)養(yǎng)事業(yè)部總經(jīng)理劉序田介紹，他們以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為切入點(diǎn)，構(gòu)建起了“機(jī)構(gòu)、社區(qū)、居家三位一體，醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相融合”的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化體系，形成了初具規(guī)模的護(hù)理連鎖品牌。
萬林康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)集團(tuán)的發(fā)展，得益于青島公平開放的市場環(huán)境。青島長護(hù)險(xiǎn)從一開始，就是政府搭臺，機(jī)構(gòu)唱戲。按照“政府+市場”的思路，政府加大政策引導(dǎo)扶持力度，營造公平競爭的市場環(huán)境，推動護(hù)理機(jī)構(gòu)良性發(fā)展，實(shí)現(xiàn)護(hù)理資源優(yōu)化配置。堅(jiān)持公辦民營、本地外地一視同仁的發(fā)展原則，采取護(hù)理保險(xiǎn)資金購買護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的支付方式，一路呵護(hù)機(jī)構(gòu)朝著可持續(xù)經(jīng)營方向發(fā)展。
劉序田指著電腦屏幕上標(biāo)滿密密麻麻圖標(biāo)的“照護(hù)地圖”向記者介紹，“人形圖標(biāo)是老人家的位置，紫色圖標(biāo)是我們員工的居住地，戴醫(yī)生帽的是服務(wù)人員動態(tài)的服務(wù)位置，通過政府政策扶持，我們的服務(wù)點(diǎn)覆蓋了青島全市，累計(jì)服務(wù)失能老人超過800萬人次”。
通過撬動社會力量共同參與長護(hù)險(xiǎn)工作，青島已經(jīng)形成了良性的市場化運(yùn)營機(jī)制。紀(jì)恩卿表示，目前，青島市已有定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)1085家，其中民營機(jī)構(gòu)占87％，承擔(dān)95％以上的服務(wù)任務(wù)，以民營機(jī)構(gòu)為主體的照護(hù)服務(wù)格局已逐漸形成。
多維度監(jiān)督
隨著受益人數(shù)與服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量不斷攀升，如何確保服務(wù)的真實(shí)性和優(yōu)質(zhì)性，成為長護(hù)險(xiǎn)制度高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵。針對監(jiān)督難問題，多年來，青島形成了一套多維度監(jiān)督機(jī)制。
田偉介紹，青島堅(jiān)持政府主導(dǎo)下的社會共治，調(diào)動整合行業(yè)部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各方信息監(jiān)管資源，構(gòu)建起職能部門日常監(jiān)管、專項(xiàng)稽查、行業(yè)自律、第三方評估有機(jī)融合的綜合監(jiān)管體系，并建立涵蓋全鏈條的監(jiān)管體系。
與很多城市將失能等級評估的工作交給第三方機(jī)構(gòu)不同，青島市參保人長護(hù)險(xiǎn)待遇申請受理和失能等級評估均由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。一方面是商保機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)服務(wù)發(fā)展情況較好、專業(yè)人員數(shù)量較多，可以形成競爭力；另一方面是經(jīng)過評估，社會化運(yùn)作可以提升長護(hù)險(xiǎn)的運(yùn)行效率，彌補(bǔ)醫(yī)保部門人手不足。
張剛是太平養(yǎng)老青島分公司的一名評估師，日常工作就是走家串戶開展現(xiàn)場評估。“我與同事兩人結(jié)成一組，現(xiàn)場對申請人的生活能力、認(rèn)知能力等進(jìn)行評估。這些一手資料還要在單位的評估師小組參與下綜合評估，才能最終確定申請人是否可以享受長護(hù)險(xiǎn)政策待遇。評估辦理的規(guī)定時(shí)限是20個(gè)工作日，我們的辦理時(shí)效在16個(gè)工作日左右。對于某些情況危重的申請人，可申請開辟‘綠色通道’，盡可能縮短評估時(shí)效。”在他看來，青島醫(yī)保部門在商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)培育了穩(wěn)定的專業(yè)評估隊(duì)伍，由承擔(dān)長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦的商保公司來評估鑒定，更有利于嚴(yán)格把控評估工作質(zhì)量。
為提高長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)管便利性，青島還建成了集“申請、評估、查詢、服務(wù)、結(jié)算、評價(jià)、監(jiān)督”于一體的長護(hù)險(xiǎn)信息化監(jiān)管平臺，提升監(jiān)管質(zhì)效。
“我們在2018年開發(fā)應(yīng)用了護(hù)理服務(wù)APP和智能監(jiān)管平臺，通過信息化途徑實(shí)現(xiàn)了長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)管。”唐林鳳拿起手機(jī)向記者展示，護(hù)理服務(wù)APP目前已實(shí)現(xiàn)GPS定位、人臉識別、護(hù)理時(shí)長記錄、滿意度評價(jià)等功能，有效解決了服務(wù)人員“來沒來”“干沒干”等監(jiān)管難題。醫(yī)保部門還配有專門監(jiān)管隊(duì)伍，多維度加強(qiáng)監(jiān)管力度，提升服務(wù)效能。
“監(jiān)管團(tuán)隊(duì)在發(fā)現(xiàn)異常工單后，會立即上門核實(shí)。”唐林鳳說，護(hù)理機(jī)構(gòu)隱瞞真實(shí)情況或者提供虛假文件，都會被識別到，平臺篩查出的異常服務(wù)數(shù)據(jù)，經(jīng)核實(shí)確屬違規(guī)的嚴(yán)格按規(guī)定處理。
多維度強(qiáng)有力的監(jiān)督機(jī)制也敦促各機(jī)構(gòu)不斷完善自身服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)水平。“為將護(hù)理工作做到位，我們根據(jù)青島市《長期護(hù)理保險(xiǎn)管理與服務(wù)》地方標(biāo)準(zhǔn)體系的10個(gè)地方標(biāo)準(zhǔn)要求，借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，形成了萬林服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，編制了30套《部門操作手冊》，以口袋書形式發(fā)給員工，方便閱讀學(xué)習(xí)。”劉序田說，他們還開發(fā)了智慧養(yǎng)老服務(wù)平臺“萬林智護(hù)”，通過數(shù)字化監(jiān)督員工行為規(guī)范。
采訪中，記者跟隨萬林康養(yǎng)的護(hù)理員劉風(fēng)民來到嶗山區(qū)王家村王京壽老人家。走進(jìn)家門后，他打開護(hù)理服務(wù)APP，現(xiàn)場拍照簽到，向后臺實(shí)時(shí)上傳信息，隨即投入到緊張有序的工作中，為老人洗澡、剪指甲、按摩。1個(gè)小時(shí)護(hù)理任務(wù)完成后，他再次拍照打卡，后臺同步生成護(hù)理確認(rèn)單。臨走時(shí)，王京壽老人的老伴滿是感激：“我們對服務(wù)非常滿意。”
“我們可以從監(jiān)控系統(tǒng)準(zhǔn)確得知護(hù)理人員何時(shí)到達(dá)、何時(shí)離開，還會通過視頻通話等方式不定期抽查，對護(hù)理工作起到了有效監(jiān)管。”唐林鳳說。
通過系統(tǒng)打底，數(shù)據(jù)分析，結(jié)合人工監(jiān)管的形式，青島長護(hù)險(xiǎn)建立了政府考核、機(jī)構(gòu)配合，專項(xiàng)稽核、舉報(bào)稽核共同支撐，實(shí)地入戶走訪、網(wǎng)上數(shù)據(jù)篩查互補(bǔ)的多維度監(jiān)督機(jī)制。從委托經(jīng)辦的商保機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)再到護(hù)理服務(wù)人員均處于全方位監(jiān)督之下。從長護(hù)險(xiǎn)萌芽、試點(diǎn)到現(xiàn)在，青島為全國提供了一系列有益、可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。
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